一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。二、诊断技术与应用(一)高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群。(二) 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状: (1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌肿侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 (三)体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA):经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可以在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查项目,但有条件的医院可以酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:(1)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specificenolase,NSE):是小细胞肺癌首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。(4)鳞状细胞癌抗原(squarmous cellcarcinoma antigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。(九)肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。四、肺癌的分期(一)非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC2009)。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。TX :原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 :没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N)。NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M)。MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2.肺癌TNM分期(IASLC 2009)。 肺癌TNM分期(IASLC 2009) 分期 TNM 隐形肺癌 Tx,N0,M0 0 Tis,N0,M0 IA T1a,b,N0,M0 IB T2a,N0,M0 IIA T1a,b,N1,M0 T2a,N1,M0 T2b,N0,M0 IIB T2,N1,M0 T3,N0,M0 IIIA T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 T4,N0,M0 T4,N1,M0 IIIB T4,N2,M0 任何T,N3,M0 IV 任何T,任何N,M1a,b (二)小细胞肺癌。小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。(三)放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。(四)肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。(一)肺癌诊疗流程。 影像学检查 肺癌相关标记物检测 组织病理学检查 门诊拟诊肺癌患者 继续随访 可切除性评估 不可切除 可切除 排除诊断 明确诊断与TNM分期 多学科 以放化疗为主的综合治疗 以手术为主的综合治疗 随访 复发转移 (二)随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。
概述手汗症为相当常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗。因为人种上的特异性,生长在亚热带地区的年轻人,特别容易有此毛病。汗腺的分泌是经由交感神经所控制的,而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张,例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致。在台湾,调查10到30岁的青年,约有0.3%的发生率,即大约三千名青年中,就有一人患有相当明显的手掌多汗。手汗症不分男女都有可能发生,在东方民族的年轻人中相当常见,有家族性的可达12%。曾有见到父母均有多汗症者,4个孩子均有程度不等的多汗。许多手掌多汗患者有家族史,但并非一定会遗传给下一代。大部分自孩童就罹患手汗,到青春期更严重。手汗症病人除了手脚多汗之外,大都健康正常,少数病人尚并有狐臭。 手汗症(Hyperhidrosis):常见的是手部、腋部、脚部和头面部多汗,它们都是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。交感神经支配全身的出汗。正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温。但是手汗症病人的出汗完全失去了正常的控制。 症状 手汗症并非疾病,只是交感神经过度亢奋,但往往因此症状造成学习,工作或社交的困扰,而就医治疗。有多汗倾向的人手掌大多时候都是湿答答的,而长期潮湿的手部常会造成容易脱皮,更是有碍观瞻。学龄中的青少常因过量手汗将考卷弄湿而影响考试,经常是试卷未写就已经湿了。青少年不敢与人牵手,连握手都成问题。严重时手掌甚至会出现湿疹皮肤炎的症状。成年后,也造成他们在工作上与社交活动上的不便。手汗症的病人常合并有手及脚出汗的现象,而病者所流出的汗液通常没有异味,情况有异于狐臭病患者。而狐臭(腋下多汗异味症)的人,则与遗传体质有关,主要是腋下皮脂腺发达,发生的机会比手汗症高,造成的困扰也比较普遍。像是衣服总有洗不去的黄渍,也较不敢穿著无袖上衣,最重要的是在与人接近时,多了莫名的心理负担与畏惧。 手汗症患者无论炎夏酷暑,还是天寒地冻,手掌、足底及腋下总是多汗、湿冷,有时还呈滴珠状出汗,情绪紧张时更为严重。常常在写字时把纸张洇湿,打字时把键盘滴湿,更不敢与别人握手,严重影响日常生活,甚至引发心理问题。 这些虽然不是什么严重的疾病,但是多汗使患者每日处在无奈、焦躁或恐慌之中,给患者的工作、社交和生活带来极大的不便,严重影响患者的自信心。患者心理痛苦极大,常人难以理解。对手汗症,非手术治疗疗效甚微,长期以来一直是属于疑难杂症。 治疗手汗症的治疗有分内科及外科两种方法。内科药物治疗 内科方面使用的抑制交感神经系统的药物,常会有口干舌燥或肠胃障碍等副作用发生,使人不敢长期服用。而局部涂抹的药剂也因时效有限,需要时常补抹,并非很方便的方法。因为内科方法均有其有限性,故外科治疗便成为势之所趋了。 外科手术治疗 控制手部汗腺的交感神经位在于胸椎的第二及第三节,只要将这两节的交感神经切断,就可以达到手部不流汗的目的。传统的手术方式是从背部中央切入,又把肋骨与脊椎相接处的骨头剪开,把两侧第二、第三交感神经节切除。因手术的时间约需2━3小时,术后有一约五~七公分的伤口,比较痛,相对复原需较长的时间,大约需住院3━5天。另也有可能造成气胸等并发症,目前已由电视胸腔镜交感神经切断术所取代。此手术具有创伤小(只需在两侧腋下切2个直径小于1厘米的微小切口,即可完成手术),恢复快(术后第二天即可出院),不影响美观,不影响学习和工作等优点。绝大多数患者术后症状立刻消失。治愈率高,恢复正常工作生活快。患者几年、几十年的痛苦立刻消失,患者的自信心迅速增加,很快就能溶于正常的社会生活、人际交往和工作之中。心理测量研究,发现术后患者的心理健康水平也有显著的改善。治疗的成功率高达95-99%。
1 食管癌基本情况1.1 食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现:食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位,比例为16.4%。尽
【概述】 胸腺是人体重要的免疫器官,起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见,在纵隔肿瘤中胸腺瘤次于畸胎瘤和神经源性肿瘤为第三位,胸腺瘤患者可伴或不伴有重症肌无力症状。 【诊断】 X线检查是发现及诊断胸腺瘤的重要方法,但有的胸腺瘤呈扁片状伏于心脏大血管之上,此种类型在X线检查中最难诊断。胸部CT是先进而敏感检查纵隔肿瘤的方法,它能准确地显示肿瘤的部位,大小,突向一侧还是双侧,肿瘤的边缘,有无周围浸润以及外科可切除性的判断,对于临床和普通的X线检查未能诊断的病例,胸部CT有其特殊的价值。 【病理改变】 病理学上胸腺瘤以占80%以上细胞成分为名称。分为上皮细胞型和上皮细胞淋巴细胞混合型。单纯从病理形态学上很难区分良性或恶性胸腺瘤,根据临床表现,手术时肉眼观察所见和病理形态特点,以侵袭性和非侵袭性胸腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良性和恶性胸腺瘤。胸腺廇良恶性鉴别需要依据临床表现和外科手术时的发现。外科手术时应当注意①肿瘤是否有完整的包膜;②肿瘤是否呈侵袭性生长;③有无远处转移和胸腔内种植;④显微镜下细胞形态的异形,综合分析才能得出正确的结论。手术时肿瘤有完整的纤维包膜,肿瘤在包膜内生长,与周围脏器无粘连浸润,手术容易摘除的,为良性或非侵袭性胸腺瘤。当肿瘤侵出包膜,侵犯周围脏器或组织(心包、胸膜、肺和血管等),处科手术不能切除或不能完全切除的,或术时发现已有胸内种植或胸膜转移,则为恶性或侵袭性胸腺瘤。 【临床表现】 像任何纵隔肿瘤一样,胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状--合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉,也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时,常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性,程度不等,部位也不具体,一般讲比较轻,常予对症处理,未做进一步检查。症状迁延时久,部分病人行X线检查,或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积,压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛,短期内症状迅速加重,严重刺激性咳嗽,胸腔积液所致呼吸困难,心包积液引起心慌气短,周身关切骨骼疼痛,均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征,如重症肌无力(MG)、单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。 【并发症】 1.重症肌无力(MG)长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关。重症肌无力临床上可分为3型,如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视,为眼肌型;上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息,为躯干型;咀嚼吞咽费力,甚至呼吸肌麻痹,为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象,病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病,主要因胸腺受某种刺激发生突变,不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖,对自身成分(横纹肌)发生免疫反应,出现肌无力。 治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物,如溴吡斯的明,近年来又加用免疫抑制剂,如激素、环磷酰胺等。 外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者,服抗乙酰胆碱酯酶药物,剂量不断增加而症状不减轻,或出现肌无力危象以及反复呼吸道感染。 2.单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA) 与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。纯红再障可为原发的,原因不清。也可继发于药物、感染和肿瘤。实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病,未知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应,这些抗原可存在于人体胸腺内。胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用,可能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性,或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。 3.肾病综合征肾炎 肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了,肾病综合征可以是某些肿瘤,如霍奇金病,全身表现的一部分。可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗体复合物形成交叉反应缘故。 【治疗措施】 (1)治疗原则:胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大,压迫邻近组织器官产生明显临床症状;单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性;而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗,部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。 (2)胸腔镜手术治疗:对于相对较小的胸腺瘤胸腔镜治疗的适应症,手术只要在右侧胸壁上做2个1cm切口及1个3cm大小切口即可完成扩大胸腺切除术。采用胸腔镜治疗不仅切口美观,减少了创伤,而且术后恢复快,一般术后5天内即可出院。 (3)对于无法胸腔镜手术治疗的患者可行常规手术治疗:突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口,突向双侧瘤体较大者,可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多,除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺,以防日后出现重症肌无力的可能。亦有人采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。肿瘤体积小且靠近颈部者也可经颈部切口摘除胸腺瘤
贲门痉挛或称贲门失弛缓症是以食管下括约肌(LES)松弛障碍和食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管运动功能障碍性疾病,是最早为人类所认识的食管动力性疾病。年发病率约1/10万,男女发病比例约为 1:1.1
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率仅次于胃癌、肝癌和肺癌,居我国的第4位。我国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位,全世界每年约有30万人死于食管癌,我国每年死于食管癌约为15万多人,约占1/2. 因早期食管癌症状轻微,不容易发现。 因此,初诊时约有80%的患者已属中晚期,外科治疗仍为目前主要治疗手段,但总的食管癌5年生存率<10%。为提高病人的疗效和改善生存,正在不断探索新的综合治疗方案和先进的外科治疗技术。一、食管癌的症状: 1.早期症状 (1)吞咽食物梗噎感:早期症状不典型,常有唾液增多,吞咽不适症状,一般能进普食,不影响健康,有时吞咽食物时有停滞感。症状发生常与病人情绪波动有关。 (2)胸骨后疼痛或闷胀不适:约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适,多在吞咽粗糙硬食、热食或具有刺激性食物时疼痛明显,进流质、温食疼痛较轻,咽下食物时疼痛,食后疼痛减轻或消失,也有个别人疼痛较重,呈持续性,病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致。 (3)食管内异物感:病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食壁,咽不下又吐不出来,与进食无关,即使不做吞咽动作也有异物感觉,异物感的部位与食管病变部位一致。 (4)咽喉干燥:有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧,咽下食物不利或轻微疼痛,进干燥或粗糙食物尤为明显。 (5)食物通过缓慢感及滞留感,饮水也有相同感觉。另外,一些病人有背沉、嗳气等症状。半数以上病人症状出现到确诊的时间在一年以上,有些达四年以之久,对早期食管癌及早做出正确诊断采取正确处理具有重要临床意义。 2.中、晚期症状 (1)吞咽困难:进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状,开始为固体食物不能顺利咽下,或用汤水冲后咽下,继之半流质饮食也同样受阻,最后进流质饮食咽下也有困难。吞咽不利程度与病理类型有密切关系,缩窄型及髓质型较严重。 (2)疼痛:胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常见的症状之一,疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛,可伴沉重感,胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周围炎、纵隔炎,甚至累及邻近器官、神经及椎旁组织所致。溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见。 (3)吐粘液:食管病变起的食管变引起的食管不全或完全梗阻,使分泌物引流不畅,积于食管狭窄上部,刺激食管逆蠕动后吐出。 (4)颈部、锁骨上肿块:是晚期食管癌常见体征,肿块为无痛性,进行性增大,质硬,多为左侧,也可是双侧。 (5)声音嘶哑:当肿瘤直接侵犯或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹,导致声音嘶哑,一部分病人可因治疗有效声嘶好转。 (6)出血:癌组织坏死、溃破或侵及大血管引起呕血或黑便,肿瘤侵及主动脉时可引起大出血死亡。 (7)干咳:如压迫气管可出现气急、干咳,如果形成食管瘘则发生进食呛咳。 3.终末期症状 (1)全身广泛转移出现相应症状及体征,出现黄疸、腹水、肝功能异常、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。 (2)肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔,出现食管-气管瘘、食管-纵隔瘘。 (3)肿瘤阻塞食管引起完全梗阻、脱水、电解质紊乱、恶病质、全身衰竭。二、外科治疗的方法与效果 自1940年我国吴英恺教授成功开展了第1例食管癌切除胸内食管胃吻合术以来。食管癌外科治疗已有60余年历史和经验,虽然食管癌外科治疗技术发展迅速,但由于早期食管癌在外科治疗中所占比例较少,大部分均为中晚期,因此,我国食管癌外科治疗的总的疗效在近30余年基本上处于平台期,徘徊在30%左右。虽然中晚期食管癌外科治疗结果不理想,但早期食管癌术后5年生存率可达70-90%。 目前对于期别在T1-3N0-1M0的食管癌基本上是以手术为主的综合治疗,目前我国应用的手术方式大部分仍为经左后外侧开胸一切口(适合气管分叉以下的食管癌),小部分经右后外侧开胸和腹正中开腹二切口(适合气管分叉以下的食管癌伴有右上纵膈食管旁淋巴结转移的食管癌),小部分经右后外侧、腹正中和颈部三切口(适合气管分叉以上的胸上段食管癌或需要做三野清扫的食管癌)。淋巴结清扫分为二野清扫和三野清扫。大部分食管癌的治疗仍只能做到不完全的二野或三野清扫,经左后外侧开胸一切口时,由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡,不能清扫到右上纵膈食管旁的淋巴结。普通三切口手术对颈部气管食管沟喉返神经旁和颈深淋巴结结清扫也不够。目前国内部分单位应用用右后外侧开胸和腹正中开腹二切口行较完整的二野清扫,但只有少数单位开展了食管癌三野淋巴结清扫。淋巴结转移是影响食管癌外科治疗预后的主要因素。因此,规范化清除食管引流区域淋巴结在食管癌治疗中至关重要。由于食管癌术后早期死亡50%的病人是由于局部淋巴结转移或局部复发而不是远处转移,因此,食管癌只有在局限于粘膜内时是局限性疾病,一旦浸润到粘膜下应视作包括颈部、纵隔以及上腹部在内的区域性疾病。由此可见,要提高食管癌的外科治疗效果,早诊早治是最经济高效的手段。而在目前的情况下,依据病人病变的期别和肿瘤的生物学行为以及病人的身体状况实施个体化的以外科为主综合治疗是唯一的出路。三、食管癌的微创治疗1. 早期食管癌的微创治疗 早期食管癌的内镜下微创治疗技术大致可分为二大类:一类为癌组织粘膜切除术,即食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosectomy),具有诊断和治疗的双重作用,通过对切除标本的病理检查,确认癌灶浸润深度和判断切除是否完全,是内镜治疗的首选方法; 第二类为癌组织烧灼破坏技术,包括氩离子束凝固术、光动力学治疗(Photodynamic therapy, PDT)、内镜激光治疗、局部药物注射等。这类技术不能回收病灶标本,无法判断病变清除的彻底性。目前,多数学者认为内镜下食管粘膜切除术的适应征如下:(1)病灶长度小于3cm,宽度小于1/2食管周径; (2)食管粘膜上皮内癌(m1癌),粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层,不伴有淋巴结转移者;(3)食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。2. VATS在食管癌外科治疗中的应用 我国从20世纪90年代开始只有少数单位探索开展胸腔镜食管癌切除手术。使用VATS行食管癌切除,具有创伤小、恢复快等优点,克服了传统开胸术须切断肋骨,致使胸廓完整性遭受破坏的不足和术后疼痛与上肢活动能力受损等缺点。其具体术式分为:① 胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃→食管胃颈部吻合术;②胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃→食管胃颈部吻合术;③腹腔镜游离胃+胸腔镜下游离食管→食管胃胸内吻合术。采用胃食管颈部吻合术或右胸内吻合术能够实现对胸段食管任何位置的肿瘤进行根治性手术治疗。能够达到常规开胸手术相同的切除效果,具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点。在淋巴结清除方面及手术后并发症方面与常规手术相比较没有明显差别。重医附一院胸心外科杜铭教授采用的胸腹腔镜联合行食管癌微创根治术,只需在胸部和腹部打几个小孔就可完成肿瘤切除,大大减少了手术创伤,提高了手术的安全性,并将患者的痛苦降到最低。重医附一院是重庆市唯一开展此手术的医院,目前已为百多名患者成功实施该手术,效果良好。该术式使重医附一院胸心外科在该领域处于西南地区领先水平及全国先进行列。